様式第2号(第6条関係)

ケーブルテレビ施設加入手数料等減免申請書

年　　月　　日　　

長和町長　様

〔申請者〕　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　長和町ケーブルテレビ施設の利用にあたり、加入手数料等の減免を受けたいので
下記のとおり申請します。

記

1　減免の適用を受けたい日　　　　　　　年　　月　　日より

2　減免の理由

※ただし、インターネットサービスは減免の対象となりません。